FUNDACIÓN INFANCIA DIGNA

• Descartar previamente que hubiese sido adquirida en la etapa perinatal
• ** Descartar que hubiese sido adquirida perinatalmente o con el empleo de transfusiones
• *** Salvo que exista una clara historia de auto-inoculación

[1] Pantin, Jorge. Abuso Sexual Infantil. Reconocimiento y denuncia.  Cuadernos de Medicina Forense. Año 2, N° 1, pág. 13-18. Mayo 2003.

Guidelines for the evaluation of sexual abuse in children: subject review
American Academy of Pediatrics – Commite of child Abuse and Neglect
Pediatrics, 1999; 103: 186-191.

Indicadores en la edad escolar (5-12 años)

• Problemas escolares, incluyendo fobias escolares (pueden iniciar abuso por parte de algún trabajador de la escuela), ausencias frecuentes, miedo a volver a casa tras el colegio, modificaciones importantes en el rendimiento escolar. Abundantes temas de violencia en los dibujos o trabajos escolares.
• Alejamiento de los compañeros. Desarrollo de relaciones de amistad inadecuadas para la edad, especialmente con niños mis pequeños que pueden ser controlados.
• Distorsión de la imagen corporal y problemas relacionados, como miedo a ducharse tras la gimnasia, miedo a que otros le vean desnudo, ponerse abundante ropa para ocultar el cuerpo.
• Conocimientos sexuales avanzados.
• Cambios excesivos de humor.
• Expresión inadecuada de rabia o angustia extrema.
• Depresión e ideas o intentos de suicidio.
• Inicio súbito de enuresis. Trastornos alimentarios, incluyendo bulimia, anorexia o ingestión compulsiva de comida.
• Comportamiento sexualmente manifiesto hacia los adultos, como intentar gustar, flirtear y realizar insinuaciones de tipo sexual (como una forma aprendida de comportarse con los adultos).
• Simulación de actividad sexual sofisticada con niños más pequeños.
• Juegos sexuales. Conductas sexuales abusivas sobre otros niños.
• Terror a ser rechazado.
• Actitud de duda, desconfianza y sospecha.
• Sentimientos de culpa.

TABLA 2

Enfermedades de transmisión sexual: período de incubación y probabilidad de haberse originado en una situación de abuso sexual infantil

• *possible
• **probable
• ***muy probable 

Physical signs of sexual abuse in children , second edition. Royal College of Physicians of London, 1997. Appendix 4b, pag.47.

Indicadores en la adolescencia

–          Falta importante de confianza y autoestima.

–          Malas relaciones con los compañeros.

–          Escapismo. Fuga del hogar. Vivir en la calle.

–          Trastornos del sueño, incluyendo pesadillas, inquietud al dormir, sueño excesivo.

–          Problemas escolares, incluyendo modificaciones importantes en el rendimiento académico y ausencias excesivas de la escuela.

–          Retraimiento y aislamiento de amigos o compañeros.

–          Consumo de drogas o alcohol.

–          Auto mutilación, incluyendo tatuajes, quemaduras o cortes en el cuerpo (con frecuencia para “liberar” un dolor interno).

–          Múltiples contactos sexuales. Comportamiento promiscuo.

–          Prostitución.

–          Depresión, ansiedad, irritabilidad, ideas obsesivas, sentimientos displacenteros.

–          Ideación suicida, conductas o intentos.

–          Conducta  antisocial.

Exámen físico

 El mismo debe ser realizado en un lugar adecuado, en presencia de un familiar o adulto de confianza y nunca realizado a la fuerza.

Es conveniente contar con personal auxiliar para cumplimentar anexo fotográfico (previo consentimiento del adulto responsable) si se posee cámara fotográfica, en su defecto se utilizaran gráficos para registrar prolijamente lo hallado. Asimismo el auxiliar colaborará en la toma de muestras de ser necesario.

Este exámen debe realizarse en una única oportunidad para evitar la revictimización, y luego de haber considerado la presencia de Indicadores de ASI oportunamente realizado por los profesionales capacitados a tal fin.

Si el exámen se cumplimenta en el ámbito judicial, es menester la presencia en esta instancia del Juez a cargo de la investigación, el Fiscal, la Defensora del Niño y de psicólogos, ya que en este momento el niño relata espontáneamente en caso de no haber sido evaluado en el sistema asistencia, todo lo vivenciado y se obtienen elementos de suma importancia para la investigación.

En el exámen general del paciente se realizará una historia clínica detallada de antecedentes personales  de relevancia, escolaridad, esquema de vacunas, con quien convive,  se la percentilará  (peso y talla)  teniendo en cuenta tablas de crecimiento y desarrollo de la Sociedad Argentina de Pediatría, o bien para evaluar el estado nutricional el IMC ( índice de masa corporal) peso/talla al cuadrado  teniendo como referencias las tablas de la OMS.

En el examen genital se especificará si se realiza a “ ojo desnudo” visualización directa, o por medio de colposcopio, se visualizará el perineo  en busca de lesiones traumáticas (hematomas, laceraciones, equimosis, eritema vulvar), secreciones vulgares y vaginales, húmedas o secas.

Se realizará un minucioso examen del himen detallando características del mismo (anular, semilunar, falciforme, coraliforme, etc)  si está íntegro, si existen escotaduras, muescas, desgarros ubicándolos en sentido horario y el diámetro de la apertura himeneal expresado en milímetros teniendo como referencias la clasificación de Berenson.[1]

Si el/la paciente poseía  previo al examen vida sexual activa, se procederá a la especuloscopía .

El examen de la región anal se la ubicará en posición genupectoral., se evaluará  las características de los pliegues cutáneos del ano, la tonicidad del esfínter externo del ano,  presencia de lesiones traumáticas, congestión de la zona, infundifilización de la región.

Asimismo recordar que en esta posición también se puede evaluar el himen.

Conclusiones del examen físico siendo su finalidad correlacionar los hallazgos físicos con el relato para establecer la factibilidad de que lo constatado pueda ser producto de un abuso sexual.

–          CLASE  1: EXÁMEN GENITAL  APARENTEMENTE NORMAL. 

 GENITALES FEMENINOS: presentes también en la recién nacida: adherencias periuretrales o vestibulares, pólipos himeneales, hinchazón del himen, himen hendido en su parte antero-superior a su mitad de hora 3 a 9 con el paciente en  decúbito supino.

Variaciones normales : himen septado, incisuras en U o en V del borde himeneal anterior, relieves himeneales externos.

ANO: pequeño pólipo en hora 6 del rafe perineal, adelgazamiento del rafe perineal, venas azules que traslucen.

Variables normales: diastasis del ano, pólipos o engrosamientos de la piel perianal, hiperpigmentación de la piel perianal, dilatación anal en presencia de heces, congestión venosa perianal.

PENE /ESCROTO: círculo de hiperpigmentación marrón alrededor de la cabeza del pene, líneas oscuras en el pene o escroto, ubicadas en el rafe medio.

Otros hallazgos no relacionados con abuso: escoriaciones, sangrado o lesiones vasculares ocasionados por hemangiomas, Prolapso uretral, liquen escleroso, enfermedad de Crohn, enfermedad de Bechet deben ser diagnosticadas como diferenciales de abuso.

Infección por Cándida, infección urinaria, vaginitis causadas por gérmenes entéricos o respiratorios, cultivo positivo para Gardenerella en ausencia de otros signos de vaginosis bacteriana.

–          CLASE 2 : HALLAZGOS O LESIONES NO ESPECÍFICAS ( LESIONES QUE PODRÍAN DEBERSE A ABUSO SEXUAL)

 GENITALES FEMENINOS: las lesiones podrían corresponder a abuso, dependiendo

del tiempo transcurrido desde el hecho, aunque pueden ser provocadas por otras causas:

Enrojecimiento del vestíbulo, hipervascularización del vestíbuloabrasiones superficiales de los labios u horquilla; muescas superficiales en el anillo himeneal que ocupen menos del 50% de este, incisura en U o en V del borde posterior del himen mayor del 50% de espesor . anillo himeneal angosto, adherencias de labios menores, orificio himeneal mayor de 1 cmt, condilomas genitales (descartadas otras formas de contagio).

ANO:  eritema de piel perianal; fisura anal; dilatación anal sin materia fecal en su interior; abrasión de la piel perianal; contusiones en nalgas; vesículas  o úlceras en el área perianal o nalga; sangrado anal.

PENE/ ESCROTO: eritema del pene, edema, abrasión, o lesiones de tipo vesiculoso en el pene o escroto.

Otros hallazgos que pueden  o no estar relacionados con abuso: Herpes tipo I y II en un niño que requiere asistencia para la higiene del baño, o que puede haberse autoinfectado por lesiones  en la región oral; vaginosis bacteriana en niños y adolescentes, cualquier ETS (enfermedad de transmisión sexual) que  el niño pudo contagiarse a través del canal de parto).

–          CLASE 3  HALLAZGOS EXPRESIVOS DE TRAUMA Y/O CONTACTO SEXUAL.

TRAUMA AGUDO CON SOSPECHA DE ABUSO SEXUALEN GENITALES FEMENINOS:  abrasión, laceración aguda en labios, horquilla o tejido perianal; laceraciones o mordidas en los genitales  o región cercana; lesiones por succión en los genitales o regiones cercanas.

Cicatrices asociadas con  posible abuso: cicatriz en la horquilla; escotaduras que se extienden más del 50% en el anillo himeneal posterior ( inferior) o lateral.

ANO: laceración o edema de la piel perianal; cicatriz perianal ( puede darse por aptología como enfermedad de Crohn).

PENE/ESCROTO: ataduras del pene con pelo del niño/a  u otro objeto; mordeduras o punciones; lesiones por succión del pene, escroto o región cercana a los genitales.

OTROS HALLAZGOS POSIBLEMENTE ASOCIADOS CON ABUSO: herpes tipo I y II  en los genitales de niños/as que no tiene lesiones orales y que no necesitan asistencia en el baño ,HPV en niños sin transmisión vertical (posible abuso).

–          CLASE 4 : EVIDENCIAS CLARAS DE ABUSO:

 GENITALES FEMENINOS: lesiones en himen o vagina que no tiene otra explicación. Completa o parcial laceración del himen, equimosis del himen, laceración vaginal. Lesión anterior curada: desgarro antiguo del himen, con ausencia del tejido himeneal.

ANO : laceraciones  perianales que se extienden en forma profunda en el esfínter anal.

OTRAS EVIDENCIAS DE ABUSO: Embarazo; hallazgo de esperma en el cuerpo de la víctima; videos o fotografías que documentan el abuso; cultivos positivos: anales, orales o vaginales de Neisseria gonorrea; cultivo de Chlamydia trachomatis en la región anal o genital, serología positiva para HIV (descartada la transmisión vertical, sífilis).

Fuente: Adams J. Clasificación de Adams. “ Hallazgos físicos y de laboratorio”. 2003

Dicha clasificación permite unificar  en clases los hallazgos físicos para elevar un informe con mayor claridad y unidad de criterios para todos aquellos profesionales que intervengan en situaciones de ASI que no pertenezcan al área médica.